入院记录补充诊断书写规范(病历书写基本要求6个)
一、病历书写规范怎么写多长时间记一次病程记录
病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。
一、病程记录的完成时间
1、首次病程录
急诊危重病人及时完成，慢诊病人24小时内完成。
2、一般病程录
病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每1～3天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次；手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。
二、病程记录内容
1、首次病程录
首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划（包括检查项目、治疗护理措施等）。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。
2、一般病程录
（1）病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。
（2）及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。
（3）治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。
（4）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。
（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。
（6）家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。
（7）对住院时间较长的病人，定期（1～2个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。
二、病历书写基本要求6个
病历书写的基本要求是：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
1、客观
是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反应出来的内容。
2、真实
是医师询问病史、检查病人后、对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。
3、准确
是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。
4、及时
是医务人员在规定的时间内完成相应病历内容的书写。
5、完整
是医师询问病史、查体要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。
6、规范
是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。
病历书写的重要性
病历是医疗工作的全面记录，也是一种重要法律证据。当前，医患关系紧张，医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，有必要重视关于病历的书写。
书写病历是临床实践中十分重要的工作。书写完整而规范的病历是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
三、病历书写基本规范
病历书写基本规范：
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历书写包括内容
病例书写一般指入院病例的书写，包括一般情况、主诉现病史、既往史、个人史、查体、辅助检查、诊断等等内容。
1、一般情况包括患者姓名、性别、种族、年龄、地址等情况。
2、主诉现病史，需要描述患者住院主要原因为主诉，细化发病住院原因、时间、经过及现行病情，还需介绍入院途径等。
3、既往史需要描述患者既往是否患有慢性病、传染病、手术情况、用药情况、过敏情况及输血等情况。
4、个人史需要描述患者接种情况，冶游、吸烟饮酒等情况。
5、家族史则需要描述患者家族中是否有家族聚集病或遗传疾病；如女性还需描述月经情况。
6、系统查体包括循环系统、呼吸系统、消化系统等人体八大系统简单情况。
7、专科查体需要就本次住院疾病症状有针对性、专业性进一步性体格检查。
8、辅助检查需要记录患者是否就本次住院疾病完善过相关检查，其结果怎样。
四、病历书写原则
病历书写的原则包括以下几点：
1.准确性：病历必须真实、准确地记录患者的病情、就医经历和医嘱等信息，确保医疗质量。
2.完整性：病历应记录患者的详细信息，包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、实验室检查、影像学检查、其他检查及治疗方案等，确保医疗过程可追溯。
3.可读性：病历应书写清晰、易于阅读。医生应注意书写规范，语言简洁、准确、逻辑清晰、结构完整、排版美观。
4.时效性：病历应及时、规范地完成，以便对患者的病情进行评估，并向患者或家属提供准确、及时的医疗建议和诊断。
5.保密性：病历应严格保护患者隐私，并遵守相关法律法规。
在书写病历时，一般需要包括以下内容：
基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、就诊时间和就诊科室等。
主诉：患者自己所述的症状和疼痛部位。
现病史：详细记录患者目前的病情，包括症状出现的时间、程度和影响等。
既往史：记录患者既往生活和疾病史，如手术史、疾病史、个人和家族病史等。
体格检查：医生对患者的身体进行系统检查，包括体温、血压、呼吸、脉搏、皮肤、四肢和腹部等。
实验室检查：记录患者的实验室检查结果，如血液、尿液、肝功能、心电图等。
诊断：根据患者的症状和检查结果，医生做出的初步诊断和鉴别诊断。
治疗方案:依据患者的病情和诊断，医生制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
以上是病历书写的基本内容。当然，在实际操作中，应根据患者的具体情况进行详细记录和分析。在书写时要注意使用科学、规范、简明的语言，避免使用主观性词语和消极词汇。
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