小儿结核性脑膜炎的临床表现

一、小儿结核性脑膜炎是什么原因造成的

结核性脑膜炎，简称结脑，是小儿结核病中最严重的病型，近年来发病率已有所降低。

主要见于1~5岁小儿，春、冬发病较多。其他疾病常为结脑发病的诱因。

临床常分为3期

(1)前驱期(早期)。约1~2周，可表现烦躁、精神呆滞、低热、无原因的呕吐、便秘等，年长儿可述头痛。

(2)脑膜刺激期(中期)。约1~2周，有头痛、呕吐、嗜睡或烦躁不安，多有惊厥。检查有脑征、颅神经障碍、膝反射亢进等。最后可有颅缝裂开、偏瘫、角弓反张等。

(3)昏迷期(晚期)。约1~3周，上述症状加重，半昏迷进而昏迷，颅压高及脑积水更明显，最后四肢松软、瘫痪，直至死亡。

腰穿时脑溶液压力高，外观清或呈磨砂玻璃样，偶呈黄色。脑溶液检查，细胞数常在(200~300)*106/升，蛋白在0.4克/升以上，糖在0.3克/升以下，氯化物经常低于102毫摩尔/升(600毫克/升)以下。

本病需与化脓性脑膜炎、病毒脑炎、新型隐球菌脑膜脑炎、脑脓肿及脑肿瘤进行鉴别。常见并发症为脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍等。后遗症常见斜视、面瘫、肢体瘫痪、失明、智力低下及癫痫等。

预后与年龄、病程、治疗早晚、有无合并脑积水、是否耐药及治疗方法有关。治愈后复发率为5%~10%，复发病人疗效不如首次治疗好。随访病人应检查脑电图，如脑电图正常则智能较正常。

预防本病必须做好卡介苗初种及复种工作，结核病患儿多未接种卡介苗。同时应早期发现和积极治疗与儿童密切接触的成人结核病患者，加强对结核病人的管理和治疗，普遍提高小儿抵抗力，以减少传染病的发生。尤其早期发现和彻底治疗小儿原发性结核病，对防止结脑的发生有实际意义。

一般疗法为:切断与开放性结核病人的接触，严格卧床休息，营养应丰富，细心护理眼、黏膜及皮肤，防止褥疮，昏迷病人应用鼻饲。

可应用抗结核药物。链霉素，每日肌注1次，总疗程3个月。常用药物为异烟肼，一次顿服，疗程1~1.5年。利福平，疗程6~9个月，必要时1年。吡嗪酰胺口服，疗程3~6个月。乙硫异烟胺，疗程6个月。目前，多采用链霉肼、异烟胁、利福平和吡嗪酰胺4联药物治疗，其中以异烟肼为主要药物，整个疗程自始至终应用，疗程1~1.5年，或一直用至脑脊液正常后不少于半年。

在结脑极期可应用激素、侧脑室引流、降低颅内压、防止合并症等综合治疗，并要采用对症治疗及中医治疗。

结脑病人在停药4年内易复发，故应随访5年。凡临床症状消失、脑脊液正常、疗程结束2年无复发者可认为痊愈，但仍应继续观察到停止治疗5年。

二、小儿结核性脑膜炎的早期诊断要点是什么

(1)详细询问病史：患儿有无结核接触史。特别是家庭内开放性肺结核患者接触史，对小婴儿的诊断尤有意义。既往结核病史，尤其是1年内发现又未经治疗者，对诊断颇有帮助。是否接种过卡介苗，近期有无结核中毒症状等。近期传染病史常为结核病恶化的诱因。

(2)周密的临床观察：结脑早期主要症状为小儿性格改变，如少言、懒动、易倦、喜哭、易怒等。一般有发热、纳差，有时轻度头痛及呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等，或双目凝视、嗜睡等。对有原发结核病或粟粒性结核病的患儿发现上述早期症状，即应考虑本病的可能性。

(3)对本病的高度警惕性：一旦考虑到本病的可能性时，应尽快地作脑脊液检查和头部CT或MRI检查。X线胸片和PPD试验对本病的诊断也极有帮助。

三、小儿结核性脑膜炎的病因、临床表现与诊断治疗方法有哪些

结核杆菌经血循环到达脑膜可引起本病，起病常缓慢或骤然发病，症状凶险者也偶可见到。本病为一种最严重的结核病，死亡率高，后遗症多，是一种顽固而难治的病证。

一、病因病机

（1）感受时邪：外感六淫，皆能致惊。其中以冬春之风邪、夏秋之暑邪为多。当冬春之交，寒暖不调，气候骤变，小儿肌肤薄弱，腠理不密，极易感受风邪，侵及肌表，时邪从表入里，郁而化热化火，火甚生痰，热极生风。故病之初起，先有外感表证，继则引动肝风，或逆传心包，可见发热、头痛、项强、神昏、抽搐等证。夏秋之季，暑气旺盛，小儿元气薄弱，真阴不足，易感暑邪，暑为阳邪，化火最速，传变急骤，易陷厥阴，引动肝风。又暑必夹湿，湿为阴邪，若被热蒸，化为痰浊，内陷心包，蒙蔽清阳，则见高热、呕吐、痰鸣、神昏、惊厥等证。如感受疫疠之邪，则起病急骤，化热化火，传变迅速，以致实热内闭，引动肝风，邪陷心包而神昏、抽风。

（2）痰热积滞：饮食不节，或误食污染毒邪之食物，郁结肠胃，痰热内伏，壅塞不消，气机不利，郁而化火，痰火湿浊，蒙蔽心包，引动肝风，故可见呕吐、腹胀、腹痛、便闭、惊厥，或高热、呕吐、便溏、泻痢、惊厥等证。

（3）痨虫感染：痨虫从飞沫中吸入于肺，导致肺郁不宜，郁久化火，以烧灼肺阴，痨虫沿络脉入脑，头为诸阳之会，痨虫得阳气，从热势而动肝风，故见颈项强直、角弓反张等一系列脑膜刺激征。

二、临床表现与诊断

1．临床表现早期症状主要有性格不活泼、痴呆、烦躁、易怒，不明原因呕吐，嗜睡，无力，大一点的儿童常诉有头痛。病情重时，大便结燥，体温逐渐升高，历时1～2周后，出现头痛头昏，呕吐纳呆，舌苔黄腻，神志恍惚，口干不欲饮，并有惊厥发作，胸满口噤，卧为着席，且出现颈项强直、脚挛急痉、克氏及巴氏征阳性等脑膜刺激征。婴儿前囟隆起。晚期呈昏迷状态，呼吸不整，脉细弱不规则，瞳孔散大或不对称，对光反射消失。或肢体瘫痪，机体极度消瘦，呈严重衰竭征象。

2．诊断

（1）发热，性情改变，头痛，呕吐。

（2）意识障碍进行性加重，抽搐，脑膜刺激征阳性，病理反射阳性。

（3）消瘦、舟状腹。

（4）血沉增快或偶尔正常。

（5）结核菌素试验阳性，晚期可转为阴性。

（6）胸部X线检查：可有结核病源。

（7）眼底检查发现脉络膜有结核结节可助诊断。

（8）头颅CT检查可见不同程度的脑室扩大。

（9）脑脊液检查：压力增高，外观多微混浊呈毛玻璃状，细胞数一般在数十至数百之间，以淋巴细胞为主（早期可有中性粒细胞增高），静置12～24小时后，有薄膜形成，蛋白明显升高，糖及氯化物降低。用沉淀法或以薄膜做涂片，可找到抗酸菌，或直接荧光法抗体检查阳性，脑脊液培养或动物接种阳性。

三、辨证施治

1．暑湿夹风型

【辨证】头晕沉重，呕吐纳呆，有时四肢抽搐，颈项强直，手足欠温，口干不欲饮，大便稀溏，身倦无力。舌苔黄腻，脉濡带数。

【施治】清暑和胃，升清降浊。

【方药】清暑息风散：香薷、姜厚朴、钩藤各10g，全蝎3g，粉葛、党参、白及、大青叶各8g，甘草4g。日1剂，水煎，3次分服。

【加减】呕吐甚者加厚朴8g，法半夏4g；抽搐甚者加蜈蚣2条；肢冷项强者加桂枝8g，生姜3片，大枣5枚。

2．热甚惊厥型

【辨证】高热口渴，突然昏迷，目闭不开，手足抽搦，四肢厥冷，牙关紧闭。唇干苔黄，脉象洪数。

【施治】清热息风，热退厥已。

【方药】及夏白虎汤加减：白及、夏枯草各10g，石膏15g，知母8g，钩藤10g，天竺6g，连翘8g，地龙6g，全蝎2g，甘草6g。

日1剂，水煎，3次分服。

【加减】高热不退者重用生石膏100g，用米泔水磨调作饮料；大便结者加泻叶茶、大黄各8g；昏迷不省人事者配合针灸，并用退热散敷脐。

3．阴虚夹风型

【辨证】忽然发热，头痛呕吐，四肢抽搐、项背强急，口渴心烦，小便淡黄，舌苔黄干，舌质红绛，脉象细数。

【施治】清肺养阴，润燥息风。

【方药】润肺息风汤加减：黄精、白及、麦冬、元参、钩藤各10g，天竺、地龙、全蝎、甘草各6g。日1剂，水煎，3次分服。

【加减】抽搐甚者加蜈蚣2条；口渴甚者加花粉10g，大便结者加火麻仁10g；昏迷不省人事者配合针灸，并用上方1剂煎3次去渣保留灌肠。

四、辅助治疗

1．成药方安宫牛黄丸、紫雪散、凉膈散、养阴清肺丸、养阴清肺膏、羚翘解毒丸、牛黄镇惊丸。

2．验方

（1）杏仁6g，白蔻仁6g，薏苡仁15g，佩兰6g，苍术6g，独活3g，僵蚕6g，海风藤6g，六一散12g，连翘9g，忍冬藤12g。水煎服，日1剂。

（2）羚羊角粉2g，广角粉3g，玄参、钩藤各20g，竹叶心、麦冬各15g，生地30g，连翘心12g。水煎，日2～3次口服。

（3）生石膏、生地黄各15g，寒水石、麦冬各10g，白僵蚕、赤石脂、天竺黄、紫石英、生川军（后下）、生龙骨、生牡蛎各5g，桂枝、全蝎各3g，水煎服。另用牛黄清心丸1丸，研细冲服（适用于治疗结核性脑膜炎）。

（4）山药35g，熟地25g，茯苓、生牡蛎、麦冬、火麻仁各16g，枣皮、丹皮、阿胶、白芍各13g，鳖甲、龟版各12g。水煎服（适用于阴虚风动型）。

（5）乌药、白芍、香附、吴茱萸、竹茹各13g，良姜12g，党参、茯苓、白术各16g，法半夏、甘草各7g，水煎服，日1剂（适用于脾虚痰逆型）。

3．针灸疗方

（1）神志昏迷者取人中、印堂、合谷、太冲穴；四肢抽搐者取内关、间使、曲池、足三里穴用泻法。

（2）取穴为外关、少商、合谷、百会、印堂、人中、十宣，用泻法，呕吐加内关、内庭、金津、玉液、内关、下脘。神昏、谵语、项强、抽搐，刺百会、印堂、人中、中冲及十宣出血。

五、调护

（1）室内保持通风凉爽。

（2）密切观察体温、神志、呼吸等变化。

（3）昏迷患儿要经常翻身变换体位，清洁皮肤，防止褥疮。

（4）壮热抽风的患儿，要及时设法降温、止痉。

（5）抗结核药应足量、足疗程，以免复发。

（6）注意营养，以清淡为主，忌食硬物。

四、小儿结核性脑膜炎的临床表现

1.典型结脑起病多较缓慢。根据临床表现，病程大致可分为3期。

（1）早期（前驱期）1～2周，主要症状为小儿性格改变，如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等。可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘（婴儿可为腹泻）等。年长儿可自诉头痛，多轻微或非持续性，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡，或发育迟滞等。

（2）中期（脑膜刺激期）1～2周，因颅内压增高致剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥等。出现明显脑膜刺激征，颈项强直，克尼格征、布鲁津斯基征阳性。幼婴则表现为前囟膨隆、颅缝裂开。此期可出现颅神经障碍，最常见者为面神经瘫痪，其次为动眼神经和外展神经瘫痪。部分患儿出现脑炎体征，如定向障碍、运动障碍或语言障碍。眼底检查可见视乳头水肿、视神经炎或脉络膜粟粒状结核结节。

（3）晚期（昏迷期）1～3周，以上症状逐渐加重，由意识蒙眬，半昏迷继而昏迷。阵挛性或强直性惊厥频繁发作。患儿极度消瘦，呈舟状腹。常出现水、电解质代谢紊乱。最终因颅内压急剧增高导致脑疝致使呼吸及心血管运动中枢麻痹而死亡。

2.不典型结脑表现为：

（1）婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为主诉；

（2）早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症或精神障碍；

（3）早期出现脑血管损害者，可表现为肢体瘫痪；

（4）合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现；

（5）当颅外结核病变极端严重时，可将脑膜炎表现掩盖而不易识别；

（6）在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。

3.根据小儿结脑的病理变化、病情轻重及临床表现，可分为以下4型：

（1）浆液型其特点为浆液渗出物仅局限于脑底，脑膜刺激征及颅神经障碍不明显，脑脊液变化轻微。常在粟粒型结核病常规检查脑脊液时发现。多见于疾病早期，病情较轻。

（2）脑底脑膜炎型为最常见的一型。浆液纤维蛋白性渗出物较弥漫，炎性病变主要位于脑底。其临床特征有明显脑膜刺激征，颅高压及颅神经障碍突出，但没有脑局灶性症状。脑脊液呈现典型结脑改变。多见于疾病中期，病情较重。

（3）脑膜脑炎型脑膜和脑实质均受累。脑血管变化明显，可出现脑局灶性症状，如肢体瘫痪或偏瘫，语言障碍，甚至失语，手足徐动或震颤，颅高压或脑积水症状显著。脑脊液改变较轻，恢复较快，与临床表现不平行。此型病程长，迁延不愈或恶化、复发，预后差。

（4）脊髓型炎症蔓延至脊髓膜或脊髓，除脑及脑膜症状明显外，尚出现脊髓和神经根障碍，如截瘫、感觉障碍、括约肌功能障碍等。因脑脊液通路梗阻，脑脊液可呈黄色，有明显蛋白细胞分离现象。此型病程长，多见于年长儿，临床恢复慢，常遗留截瘫后遗症。

并发症及后遗症最常见的并发症为脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍。其中前3种是导致结脑死亡的常见原因。严重后遗症为脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等。晚期结脑发生后遗症者约占2/3，而早期结脑后遗症甚少。

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