颅脑损伤必须经过三关危险

一、颅脑损伤严重程度是怎样分级的

(一)急性期颅脑损伤严重程度的分级

急性颅脑损伤的病变类别虽有不同，但其临床表现大多类同为了便于预测患者的预后，制定治疗措施，评定治疗效果，设定了判断颅脑损伤严重程度的统一标准1974年英国Glasgow神科学研究所南方医院神经外科Teasdale和Jennett制定了一个昏迷计分表，用以测定脑损伤的程度并预测预后并于1976年再次修订为格拉斯哥昏迷分级法(GlasgowComaScale，GCS)，具有代表性，它是在睁眼言语和运动三种不同反应中，共进行15项检查(见表5-3-1)

表5-3-1格拉斯哥昏迷分级法

此表最高得分为15分，表示为正常状态如颅脑损伤在伤后6小时的GCS计分低于5分，属严重颅脑损伤；低于8分，为重度损伤；9~12分，为中度损伤；13~15分，为轻度损伤计分小于8分，预后不良；伤后6小时内“眼开启”项计分小于3分(除外面颌部及眼受损者)，伤后6个月会有40%~50%的患者死亡或变为植物人；伤后72小时“最佳运动反应”项仅1~2分者，死亡或变为植物人的可能性很高该量表主要用于急性损伤期，它能简洁客观定量地评定昏迷及深度，但它有一定的局限性1982年Born等把GCS和脑干反射结合，提出了一种新的分级方法———GlasgowLiegecomascale(GLCS)昏迷量表

它在原有的基础上增加了眼轮匝肌反射(5分)垂直性头眼反射(4分)瞳孔对光反射(3分)水平性头眼反射(2分)眼心反射(1分)无反射(0分)从而在一定程度上提高了GCS的准确性，同时使无法判断率也有所下降

(二)在颅脑损伤恢复期严重程度的分级

在颅脑损伤患者的恢复期，其伤情严重程度的分级，主要依据伤后遗忘(post-traumaticamnesia，PTA)的时间HRB神经心理学测试和LOTCA等方法来评定

1.伤后遗忘的时间是指受伤后记忆丧失到连续记忆恢复所需的时间对于患者是否仍处于PTA之中，还是已恢复了连续记忆，常用Levin提出的Galveston定向遗忘试验(Galvestonorientationandamnesiatest，GOAT)该试验主要通过提问方式了解患者的记忆情况，患者回答不正确时按规定扣分，将100减去总扣分，即为GOAT分100分为满分，100~75分为正常，74~66分为异常边缘，低于66分为异常一般认为，达到75分才能认为脱离了PTA(见表5-3-2)

表5-3-2GOAT内容及评分标准

有证据表明，PTA持续时间的长短与患者的预后呈高度的相关性根据Russell和Smith的研究，提出了依据PTA的严重性的分级标准，共分为四个级别:PTA少于1小时为轻度；1~24小时为中度；1~7天为重度；>7天为极重度以后Jennett将之细化(表5-3-3)

表5-3-3伤后遗忘(PTA)时间与脑损伤严重性的关系

2.Halstead-Reitan成套神经心理学测验

3.认知功能的评定由于认知功能涉及面较广，目前认知功能的检查评估的方法也较多但是在颅脑损伤的认知评定过程中，应遵循以下一些原则:首先，不宜仅用IQ的评定来取代Halstead-Reitan成套神经心理学测验(Halstead-Reitanbattery，HRB)，因为前者不能真实地反映脑损伤的程度；其次，也不应使用MMSE等来代替思维的检查，因MMSE不能评定高水平的思维；另外，应注意在PTA没消退以前，不宜做与记忆有关的检查，更不宜做WAIS和HRB等成套的测验

目前在作业疗法中，对于颅脑损伤脑卒中以及中枢神经系统发育障碍等原因引起的认知功能障碍的评定，多采用LOTCA成套测验(详见本书第二章第二节)在此，介绍另一种简易的认知功能标准量表RANCHOSLOSAMIGOS量表

RANCHOSLOSAMIGOS量表，是测量感知觉和认知功能的标准量表它可以在损伤后的任何时候，用来评估患者的感知觉和认知功能水平，而且它不是一个预测量表，其简易量表如下(表5-3-4):

表5-3-4RANCHOSLOSAMIGOS简易认知功能评定量表

认知能力的评估除了常用的一些检查表格外，也可以通过一些功能活动来了解例如，治疗师可以让患者准备一餐午餐，这一系列动作要求患者应具备以下能力:①可以完成两步或三步口头或写出来的指示；②正确的顺序和步骤；③精力的集中；④有良好的安全感和判断能力在评定时，治疗师可以通过:①计算正确和错误的次数；②给予帮助或暗示的次数；③活动完成的总量比在评定一个患者认知功能的时候，充分考虑其他因素对评定的影响也很重要这包括:语言障碍视觉感知觉不足药物的影响教育和文化水平背景对这项任务的以往经验等

二、什么是颅脑损伤

颅脑损伤是一种常见外伤，可单独存在，也可与其他损伤复合存在。其分类根据颅脑解剖部位分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，三者可合并存在。头皮损伤包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。颅骨骨折包括颅盖骨线状骨折、颅底骨折、凹陷性骨折。脑损伤包括脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑干损伤。按损伤发生的时间和类型又可分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。按颅腔内容物是否与外界交通分为闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤。根据伤情程度又可分为轻、中、重、特重四型。

三、颅脑损伤简介

目录 1拼音 2英文参考 3什么是颅脑损伤 4颅脑损伤病因 5颅脑损伤临床表现 5.1 1.一般表现 5.2 2.特殊表现 6颅脑损伤治疗 6.1 1.非手术治 6.2 2.手术治疗 7颅脑损伤预防 7.1注意交通安全，预防车祸发生 7.2儿童颅脑损伤的预防 7.3老年颅脑损伤的预防 7.4预防运动损伤 8参考资料 1拼音

lú nǎo sǔn shāng

craniocerebral injury

颅脑损伤是一种常见外伤，可单独存在，也可与其他损伤复合存在。其分类根据颅脑解剖部位分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，三者可合并存在。头皮损伤包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。颅骨骨折包括颅盖骨线状骨折、颅底骨折、凹陷性骨折[1]。脑损伤包括脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑干损伤。按损伤发生的时间和类型又可分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。按颅腔内容物是否与外界交通分为闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤。根据伤情程度又可分为轻、中、重、特重四型。

和平时期颅脑损伤的常见原因为交通事故、高处坠落、失足跌倒、工伤事故和火器伤;偶见难产和产钳引起的婴儿颅脑损伤。战时导致颅脑损伤的主要原因包括房屋或工事倒塌、爆炸性武器形成高压冲击波的冲击。

（1）意识障碍绝大多数病人伤后即出现意识丧失，时间长短不一。意识障碍由轻到重表现为嗜睡、蒙眬、浅昏迷、昏迷和深昏迷。

（2）头痛、呕吐是伤后常见症状，如果不断加剧应警惕颅内血肿[2]。

（3）瞳孔如果伤后一侧瞳孔立即散大，光反应消失，病人意识清醒，一般为动眼神经直接原发损伤；若双侧瞳孔大小不等且多变，表示中脑受损；若双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，一般为桥脑损伤；如果一侧瞳孔先缩小，继而散大，光反应差，病人意识障碍加重，为典型的小脑幕切迹疝表现；若双侧瞳孔散大固定，光反应消失，多为濒危状态。

（4）生命体征伤后出现呼吸、脉搏浅弱，节律紊乱，血压下降，一般经数分钟及十多分钟后逐渐恢复正常。如果生命体征紊乱时间延长，且无恢复迹象，表明脑干损伤严重；如果伤后生命体征已恢复正常，随后逐渐出现血压升高、呼吸和脉搏变慢，常暗示颅内有继发血肿。

（1）新生儿颅脑损伤几乎都是产伤所致，一般表现为头皮血肿、颅骨变形、囟门张力高或频繁呕吐。婴幼儿以骨膜下血肿较多，且容易钙化。小儿易出现乒乓球样凹陷骨折。婴幼儿及学龄前儿童伤后反应重，生命体征紊乱明显，容易出现休克症状。常有延迟性意识障碍表现。小儿颅内血肿临床表现轻，脑疝出现晚，病情变化急骤。

（2）老年人颅脑损伤后意识障碍时间长，生命体征改变显著，并发颅内血肿时早期症状多不明显，但呕吐常见，症状发展快。

（3）重型颅脑损伤常常可以引起水、盐代谢紊乱，高渗高血糖非酮性昏迷，脑性肺水肿及脑死亡等表现。

疗绝大多数轻、中型及重型颅脑损伤病人多以非手术治疗为主。非手术治疗主要包括颅内压监护、亚低温治疗、脱水治疗、营养支持疗法、呼吸道处理、脑血管痉挛防治、常见并发症的治疗、水电解质与酸堿平衡紊乱处理、抗菌药物治疗、脑神经保护药物等。

颅脑损伤手术治疗原则救治病人生命，恢复神经系统重要功能，降低死亡率和伤残率。手术治疗主要针对开放性颅脑损伤、闭合性颅脑损伤伴颅内血肿或因颅脑外伤所引起的合并症或后遗症。主要手术方式有大骨瓣减压术、开颅血肿清除术、清创术、凹陷性骨折整复术和颅骨缺损修补术。

预防颅脑损伤，从我做起

那么颅脑创伤能预防吗，回答是肯定的。事实上只要我们平时重视颅脑损伤的预防，避免各种致伤因素，颅脑损伤的发生就会大大减少。以下是颅脑损伤预防的几个关键因素。

车祸是颅脑损伤的最常见原因，因此注意交通安全至关重要。

记得系上安全带。无论是开车还是坐车，无论是长途还是短途，任何时候都要记得系上安全带;

根据儿童的年龄、身高和体重选择合适的儿童座椅。注意12岁以下的儿童都应当坐在汽车的后排;

骑自行车或摩托车时请务必戴上头盔。重要的事情说三遍：头盔头盔头盔戴头盔可以使颅脑损伤的危险降低63%;不戴头盔发生车祸时死亡率增加40%;

避免在饮酒或服用影响注意力的药物时开车;

遵守交规，避免超速。

采取措施预防儿童跌倒或高处坠落是关键：

加强监视，当孩子在危险区域活动时要全程陪同;

确保活动区域地面柔软，没有危险的障碍物;

做好家庭安全防护措施，比如窗台，阳台或楼梯的护栏要足够高，以防孩子坠落;

孩子参加体育运动时要做好防护，比如戴上头盔。

与儿童一样，采取措施预防跌倒对于老年人至关重要：

坚持锻炼，提高肢体的力量和身体的稳定性;

要了解服用药物的特性。有些药物会引起嗜睡、头晕等，服用这些药物时避免单独行走;

每年检查视力，选择合适的眼镜，改善房间内的照明，因为视力不好或者照明不够也容易引起跌倒;

让家庭更加安全，比如不要在走道上放置绳索或小块地毯以防绊倒;把常用物品放置在容易拿到的地方;在浴室安装扶手或放置椅子以防洗澡时滑倒。

在进行以下运动项目时需要戴好头盔：

身体接触运动，如橄榄球，冰球或拳击时;

溜冰、滑板或滑雪时;

棒球或垒球运动击球或跑垒时;

四、颅脑损伤如何处理

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主要表现病人处于无意识的躯体过度活动状态：坐起、四肢乱动，伴有呓语、呼叫、不合作行为。

护理措施：

加床栏，以防坠床，严加守护。

不可对其言行过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。

适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。

遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果。

妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。

加强皮肤护理：大小便后及时更换污染、渗湿的衣被；保持床单位平整清洁、无渣屑、防止擦伤。

修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤。

消除造成病人躁动的诱因：（1）积极处理脑水肿和颅内高压。（2）及时翻身，防止肢体受压，使病人体位舒适，并注意保暖。（3）尿潴留病人，用手掌环形按摩下腹部、开塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要时可采用导尿术解除尿潴留。

一、防止恐惧

主要表现：

1主诉心神不安、恐慌、头痛加重。

2哭泣、躲避、挑衅行为。

3失眠、恶梦、肌张力增高、拒绝配合治疗和护理。

护理目标：

1病人能说出引起恐惧的原因。

2病人能正确采取减轻恐惧的方法。

3病人的恐惧感减轻。

护理措施：

1鼓励病人表达并耐心倾听其恐惧的原因，评估其程度。

2理解病人恐惧的感受，经常和病人交谈。

3向病人介绍治愈病例，使其树立信心。

4减少和消除引起恐惧的医源性因素，如治疗、护理前耐心解释其目的，指导病人如何配合。

5避免病人直接接触抢救病人和病人死亡等场面，使用屏风遮挡视野。

6适当安排探视，小儿适当安排陪伴。

7及时肯定和鼓励病人的进步，使病人树立信心、战胜恐惧感。

二、躯体移动障碍

相关因素：

1因意识障碍，不能有目的移动躯体。

2因疼痛和不适，不愿移动躯体。

3因肢体瘫痪，躯体移动受限。

4卧床限制活动。

主要表现：

1躯体活动范围减少。

2不能活动或不愿活动。

3被动体位，使用约束带。

护理目标：

1病人生活需要得到满足。

2病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。

护理措施：

1保持病人舒适体位。

2翻身拍背，每2小时1次。

3做好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。

4躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。

5保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。

6补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。

三、自理缺陷

相关因素：

1意识、精神、视力障碍。

2瘫痪。

3卧床，活动限制。

4耐力下降，使活动能力下降。

5舒适状态改变：头痛。

主要表现：

1病人不能独立完成进餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。

2病人不能有目的地完成翻身动作。

护理目标：

1病人卧床期间的生活需要得到满足。

2病人舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生。

护理措施：

1做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。

2大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。

3协助病人翻身、拍背，每2小时1次。

4随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。

5意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。

6严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。

四、语言沟通障碍

相关因素：

1气管插管或气管切开不能发音。

2意识、精神障碍不能言语或语言有错误。

主要表现：

1说话或发音困难、含糊不清。

2不说话或不能言语。

3用词不当或表达不清。

护理目标：

1病人主动表达自己的感受和需要。

2病人表达需要的要求得到理解。

护理措施：

1主动关心和询问病人的感受及需要。

2耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。

3病人发音不清时，鼓励并教会其使用手语，利于病人表达自己的需要。

4对不能理解医务人员语言的病人，尽量帮助解释。

六、意识障碍

相关因素：

1脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。

2脑缺氧致脑细胞代谢障碍。

3颅内压升高致脑血循环障碍。

主要表现：

1嗜睡。为早期较轻微的意识障碍，病人处于睡眠状态，给予轻微刺激即可清醒，唤醒后能回答问题。

2朦胧。病人对人、物、时间、地点的意识能力均有障碍，反应迟钝，回答问题不正确。

3浅昏迷。意识大部分丧失，仅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射，对疼痛刺激有痛苦表情和防御反射。

4深昏迷。意识完全丧失，对外界刺激毫无反应，一切反射消失。

5 GCS计分<13分。

护理目标：

1病人意识障碍程度减轻。

2病人无继发性损伤。

护理措施：

1监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1次。

2保持病人本位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。

3保持呼吸道通畅。

4预防继发性损伤。

（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。

（2）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。

（3）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。

5做好生理护理。

（1）参照本病"躯体移动障碍"中的相关内容。

（2）随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。

（3）翻身时注意保持肢体功能位置。

七、清理呼吸道低效

相关因素：

1气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制。

2因意识障碍而不能自行排痰。

3后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。

4卧床使痰液淤积。

主要表现：

1清醒病人诉胸闷、呼吸不畅或不敢咳嗽。

2病人喉部痰鸣音、面色紫绀、呼吸困难或鼾声呼吸。

3病人行气管插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。

护理目标：

1病人无喉部痰鸣音。

2病人无呼吸道堵塞及窒息发生。

护理措施：

1鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。

2保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。

3密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。

4监测体温每4小时1次。

5保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。

（1）随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。

（2）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。

（3）吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。

（4）痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。

（5）意识障碍、吞咽咳嗽反向障碍者，备气管切开包于床旁。

（6）气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。

（7）给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。

八、中枢性高热

相关因素：

丘脑下部、脑干、上颈髓损害或病变，导致中枢性体温调节失常。

主要表现：

1高热，体温>39℃。多出现于术后48小时内，病人主诉发热、不适。

2常伴有意识障碍、瞳孔散大、呼吸增速及脉搏增快等。

护理目标：

1病人体温在正常范围。

2病人未发生并发症。

护理措施：

1监测病人体温，每1-4小时1次。

2体温>38℃以上，即采取降温措施。

（1）体温38-39℃时，予以温水擦浴。

（2）体温>39℃时，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。

（3）夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。

（4）降温毯持续降温。

4经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温：

（1）用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物。

（2）用药半小时后配合使用物理降温。

（3）降温速度不宜过快。

（4）定时测体温并观察全身情况，降温有肛温32-34℃为宜，以免发生并发症。

（5）病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。

（6）由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，液体输入每天不宜>1500mL。

（7）冬眠低温治疗时间不宜过长，一般为3-5天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。

（8）停止冬眠治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然回升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。

5降温过程中应注意：

（1）醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。

（2）醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。

（3）热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。

（4）随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。

6鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。

7加强口腔护理，及时翻身。

九、有体液不足的危险

相关因素：

1高热、呕吐、腹泻、消化道出血。

2尿崩症造成水、盐丢失。

3高渗利尿剂使用。

4脑脊液外漏。

5神经原性糖尿病，产生渗透性利尿。

主要表现：

1体温持续升高、出汗、呕吐、腹泻、黑便、脑脊液耳漏或鼻漏。

2胃内抽出咖啡色液体，尿多（>200mL/h），尿糖阳性。

3脑水肿使用脱水利尿药物。

护理目标：

1病人体液丢失减轻或控制。

2病人水、电解质维持平衡。

护理措施：

1准确记录24小时出入水量，出现异常，及时报告医生。

2高热、尿多时，鼓励病人喝盐开水，以补充丢失的水分或盐。

3高热时及时采取降温措施。

4呕吐、腹泻、便血时暂禁食，以免加重胃肠负担、加重腹泻、便血及呕吐。

5遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。如胃出血时以冰盐水300mL加去甲肾上腺素。1mg洗胃。

6尿多（尿量>4000mL/d或>200mL/h）、尿糖阳性时，遵医嘱使用抗利尿及降糖药物，如长效尿崩停、胰岛素。

7严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。

8脑脊液外漏时，准确记录漏液量。

十、有受伤的危险

相关因素：

1意识障碍。

2精神障碍。

3癫痫发作。

4感觉障碍。

5肢体活动障碍。

主要表现：

1意识障碍，精神异常，癫痫发作，感觉迟钝或消失，肢体瘫痪。

2翻身、热敷、冰敷、保护措施等操作方法不当。

护理目标：

病人不发生意外损伤。

护理措施：

1卧床病人使用气垫床。

2协助病人体位时动作轻稳、方法正确。

3对躁动、精神兴奋、幻觉等病人约束四肢时，不可环形缠绕肢体，松紧以约束后能容纳一个手指为宜，防止造成肢端血液回流障碍、肢体远端缺血坏死。

4对躁动、精神障碍病人派专人守护，必要时遵医嘱给予镇静剂。

5癫痫发作时，正确使用牙垫，勿强行按压肢体，以免造成舌咬伤及骨折。

6做好日常生活护理。

7严格掌握热水袋、冰袋使用指征，使用方法正确，防止烫伤及冻伤。

十一、有营养不良的可能

相关因素：

1因意识障碍或吞咽障碍而不能进食。

2呕吐、腹泻、消化道出血。

3高热，代谢增加。

4机体修复，需要量增加。

主要表现：

1持续发热，体温>37.2℃，反复呕吐、腹泻、消化道出血。

2意识障碍、吞咽反射障碍。

护理目标：

1病人的营养需要得到满足。

2造成营养不良的因素减少或被控制。

护理措施：

1术后6小时病人清醒、无呕吐及吞咽障碍者，予以少量流质饮食。

2意识障碍、吞咽障碍病人术后24小时鼻饲流质。

3病人出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医师处理，症状解除后以少量流质试喂，若无异常，即逐渐增加饮食次数及量，并逐渐过渡到高蛋白饮食。

4保证胃肠营养的热卡供给。流质饮食6-8次/d，每次200mL；软食4-5次/d；高蛋白饮食3次/d；以使每天热量供给在1.25-1.67MJ（3000-4000kcal）。

5保持输液及静脉营养的通畅。遵医嘱每日输入20%脂肪乳剂200-500mL，20%白蛋白50mL等。

十二、有皮肤受损的可能

相关因素：

1病人因意识障碍、肢体瘫痪、伤口疼痛而不能自行改变体位，致局部长时间受压。

2限制体位。

3全身营养不良。

4局部物理、化学刺激。

主要表现：

1意识障碍、肢体瘫痪、伤口疼痛。

2术后限制体位，尿液、汗液刺激。

3老年；全身消瘦、水肿；皮肤瘙痒。

护理目标：

病人无皮肤损伤。

护理措施：

1评估病人全身营养状况、皮肤情况。

2定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突部。限制体位者，受压部位轮流减压。

3及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。

4为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在50℃左右，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉。

5病人皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤。

6勤剪指甲，防止自伤。

7加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。

十三、有引流异常的可能

相关因素：

1术后留置脑室引流、创腔引流、脓腔引流、硬膜下引流。

2引流袋位置过高、过低，引流管脱出、扭曲。

主要表现：

1引流量过多或不畅。

2引流液颜色由淡变深。

3病人出现头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔散大等颅内压增高表现。

护理措施：

1术后病人，立即接引流袋于床头。

2保持引流通畅，引流管不可受压、扭曲、折叠。

3适当制动头部，翻身及护理操作时避免牵拉引流管。

4每天更换引流袋，准确记录引流量、色。

5引流袋一般放置3-4天即拔管，以免逆行感染。

加强引流管的护理：

（1）脑室引流的护理：①引流袋悬挂于距侧脑室10-15cm高度，以维持正常颅内压。②早期禁忌引流过快，以免导致硬脑膜外或硬脑膜下血肿、瘤卒中（脑瘤内出血）、脑疝形成。③必要时适当挂高引流袋，以减慢引流速度。④控制脑脊液引流量，引流量多时，遵医嘱补充水、电解质。⑤术后1-2天脑脊液略带黄色，若为血性，或术后血性脑脊液颜色加深，提示有脑室内出血，应报告医生急行手术止血。⑥拔管前1天夹闭引流管并密切观察，如病人出现头痛、呕吐等症状，立即报告医生开放引流管。⑦拔管后，如切口处有脑脊液漏，应通知医生缝合，以免引起颅内感染。

（2）创腔引流的护理：①术后48小时内，引流袋置于头部创腔一致的位置，以保持创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位。②术后48小时后，逐渐放低引流袋，使创腔内液体较快引流，以消灭局部死腔、防止颅内压增高。③与脑室相通的创腔，应适当抬高引流袋，以免引流量过多。

（3）脓腔引流的护理：①引流袋低于脓腔30cm以上，病人卧位时脓腔位于高位，以期较快地引流脓液。②术后24小时后方可行囊内冲洗，以免引起颅内弥散性感染。③冲洗时，每次冲洗量约10-20mL，缓慢注入，再轻轻抽出，不可过分加压。④冲洗后注药液并夹闭引流管2-4小时，以维持药效。⑤引流管逐渐向外退出，直至拔管。

（4）硬膜下引流的护理：①病人平卧或头低脚高位，以利体位引流。②引流袋低于创腔30cm。③术后不使用脱水剂，不限制水分摄入，以免颅内低压使硬膜下腔隙不易闭合。

十四、潜在并发症--颅内出血

相关因素：

1颅内压改变，使止血处再次出血。

2术中止血不够彻底。

3凝血功能障碍。

主要表现：

1意识改变。病人意识清楚后逐渐由嗜睡进入昏迷状态。

2一侧瞳孔散大，对光反射迟钝；晚期出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。

3高热，抽搐，生命体征紊乱等。

护理目标：

1警惕颅内出血先兆，一旦出现颅内出血，及时配合医师采取手术止血准备，以抢救病人生命。

2避免护理不当导致颅内压升高。

护理措施：

1监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医师。

2避免颅内压升高。

（1）遵医嘱及时准确使用脱水药物。

（2）翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅。

（3）保持呼吸道通畅；高流量输氧。

（4）保暖，防止因感冒发热而增加脑耗氧量。

（5）保持病人大便通畅，嘱病人勿用力排便。

（6）控制或减少癫痫发作。

（7）正确护理各种引流管。

3一旦发现颅内出血征象，立即报告医师，并遵医嘱处理。

（1）准确应用脱水药物，观察脱水效果。

（2）配合做好CT检查以确定出血部位及出血量。

（3）配合做好再次手术准备。

十五、潜在并发症--尿崩症

相关因素：

1蝶鞍区附近病变或损伤造成视上核到垂体后叶的纤维束损伤。

2手术创伤。

主要表现：

1口渴、多饮、多尿，尿量>4000mL/d，甚至可达10000mL/d，尿比重<1.005，尿糖阳性。

2神志淡漠，精神差或意识障碍加重，皮肤粘膜干燥、弹性差。

3低钠（Na+<130mmol/L）血症、低氯（Cl-<95mmol/L）血症。

护理目标：尿崩症减轻或控制。

护理措施：

1对行蝶鞍附近手术所病人监测尿量、尿糖、尿比重，每0.5-1小时1次，准确记录24小时出入水量。

2密切观察神志、瞳孔、生命体征，每1-2小时1次。

3当尿量>200mL/h、尿比重<1.005、尿糖阳性时：

（1）及时报告医师，遵医嘱应用抗利尿药物（垂体后叶素或长效崩停）及胰岛素，并观察用药效果。

（2）鼓励并指导病人喝盐开水、以补充丢失的水分和盐。

（3）禁止摄入含糖食物、药物，以免血糖升高，产生渗透性利尿，使尿量增加。

（4）监测血糖每2-8小时1次。

（5）遵医嘱抽血查E4A（K+、Na+、Cl-、CO2CP）并及时追查化验结果，以指导治疗。

4随时更换尿湿、渗湿的衣被。

十六、潜在并发症--癫痫

相关因素：

1外伤致大脑皮层激惹或损伤。

2颅内占位、脑血管疾病。

3脑缺氧。

主要表现：

1癫痫大发作：意识突然丧失，全身痉挛性抽搐，多持续数分钟。

2癫痫小发作：短暂意识丧失或局部肌肉抽动。

3局限性发作：局部肌肉抽搐或感觉异常。

4精神运动性发作：以精神症状为主，出现多种幻觉、错觉、自动症等。

护理目标：

1清醒病人能述说发作先兆与诱因。

2癫痫发作减少或得以控制。

3病人无继发性损伤。

护理措施：

1病人卧床休息，减少体力消耗，使代谢率降低。

2高流量输氧，保持呼吸道通畅，以防止脑缺氧。

3遵医嘱及时给予镇静、抗癫痫药物，如大仑丁、鲁米那，预防癫痫发作。

4消除或减少发病诱因。

（1）病人睡眠充足，非治疗需要不打扰病人睡眠。

（2）关心体贴病人，避免病人情绪激动。

（3）按时用药，勿骤停、骤减、骤换药物。

（4）保暖，防止感冒。

（5）禁辛辣、刺激、兴奋性食物和药物。

5加强癫痫发作时的护理：

（1）专人守护。

（2）大发作时上、下臼齿之间置牙垫，防止舌咬伤。

（3）不强行按压病人肢体，防止关节脱臼或骨折发生。

（4）有假牙者迅速取出，及时解开衣服、衣扣、裤带，头偏向一侧，防止呼吸道堵塞及限制呼吸。

（5）高流量输氧，以改善脑缺氧。

（6）发作停止时，病人意识未完全恢复，不可喂水，以免引起饮水呛咳，甚至窒息。

（7）详细记录发作时间、性质、持续时间，以协助治疗。

6短期内频繁大发作、间歇期意识不清者（癫痫持续状态），遵医嘱控制发作和纠正内环境失衡。

十七、潜在并发症--消化道出血

相关因素：

1丘脑下部损伤、脑干损伤。

2鞍区、三脑室、四脑室、脑干附近手术。

主要表现：

1病人呕出或从胃内抽吸咖啡色、暗红色液体，伴有呃逆、腹胀、黑便或便血。

2贫血、休克。

护理目标：

1减轻或控制消化道出血。

2病人不发生窒息，无肛周糜烂。

护理措施：

1密切观察病人有无呃逆、腹胀、呕吐、呕血、便血等。

2病人出现消化道出血时暂禁食，以免加重胃肠负担。

3消化道出血的护理措施：

（1）安慰清醒病人、家属，嘱勿紧张，配合护理。

（2）意识障碍及呕吐病人头偏向一侧，防止误吸、窒息发生。

（3）遵医嘱立即经胃管抽吸胃内残余液后，以冰盐水300mL加去甲肾上腺素1mg反复洗胃，然后注入氢氧化铝凝胶30-50mL以止血，保护胃粘膜。

（4）遵医嘱静脉或肌内注射止血药。

（5）出血停止后，试喂少量牛奶，以后逐渐增加饮食量。

4密切观察生命体征、止血效果，及时记录出血时间、次数及量。

5多次反复出血者，遵医嘱输血。

6便血病人，随时清理床单，清洁肛周，抹洗会阴及臀部，必要时用抗菌素油膏保护会阴、肛周，防止肛周溃烂。

十八、潜在并发症--感染

相关因素：

1外伤致皮肤破损。

2气管切开后呼吸道与外界相通。

3脑脊液外漏。

4有创颅内压监护。

5留置引流管：脑室引流、留置导尿等。

主要表现：

1局部红肿、渗液、溃烂。

2呼吸道分泌物增加，肺部有干湿啰音，呼吸困难。

3意识改变或意识障碍加重。

4引流量、色异常，如脑室引流液混浊，絮状物、引流量增加。

5体温升高>37.5℃、ICP>2kPa(15mmHg)。

护理目标：

1病人不发生感染。

2病人感染征象被及时发现，得以控制。

护理措施：

1控制探视，减少外源性感染因素。

2鼓励并协助病人进食营养丰富的食物，以增强机体抵抗力。

3正确护理气管切开及其他管道：

（1）气管内导管消毒，每4-6小时1次；伤口换药，每4-6小时1次；吸痰时注意无菌操作。

（2）引流袋不可抬高，防止逆行感染。

（3）每天（冬季隔日）更换引流袋。

（4）对留置导尿管病人每天尿道口清洁、消毒2次；女病人月经期保持会阴部清洁。

6如有皮肤破损，及时换药，防止受压。

7做好脑脊液外漏的护理（参照"颅脑损伤病人标准护理计划"中的相关内容）。

8监测体温，每4-8小时1次。

十九、预感性悲哀

相关因素：

1肢体瘫痪。

2面神经损伤：面瘫、眼睑闭合不全。

3社会角色改变：男性乳房发育，女性长胡须，幼年体型等。

4生活方式改变：卧床、轮椅、跛行、性欲减退等。

主要表现：

1悲伤，流泪，叹气，自责或责备他人，易怒，甚至有自伤或伤人行为。

2不愿与外界接触，拒食，对生活丧失信心。

3生活方式、自身形象改变。

护理目标

1病人能正视现实，接受生活方式、自身形象的改变。

2积极乐观地生活。

护理措施：

1术前向病人讲述和解释手术的必要性，使病人了解术后可能出现形象改变和生活方式改变。

2对于后遗症病人加强心理护理，鼓励病人正视现实，积极配合治疗，使后遗症减轻。

（1）对面瘫病人，随时清除其口角分泌物，行面部按摩每天3次；每次30分钟以上。

（2）眼睑闭合不全者，用氯霉素眼药水滴眼，每天3次；四环素眼膏涂眼，每晚1次；戴眼罩，防止暴露性角膜炎。

（3）肢体瘫痪者，坚持肌肉训练。

3出院的生活：

（1）对生活自理能力丧失者，协助其日常生活，不随意责备病人。

（2）随时和病人交谈，沟通思想，允许病人适当发泄悲哀、哭泣，同情病人的感受。

（3）了解病人心理状态，有自伤、伤人倾向时，避免让病人独处，不让其接触能伤人的物品。

（4）让病人参与健康有益的活动，如残疾人联谊会，使病人感受到人生的乐趣。

4为病人提供修饰的技巧：

（1）男性乳房发育病人衣着宽松。

（2）女性长胡须病人避免化浓妆，必要时使用脱毛剂，如亮肤霜。

（3）骨瓣缺损病人，宜留长发、戴帽，并防止硬物碰伤。较大骨瓣缺损者，术后半年行骨瓣修补术。

5教会病人重新设计自我形象，适应病后生活方式。

（1）轮椅的使用及注意事项。

（2）拐杖的使用及注意事项。

（3）卧床生活注意事项。

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