志贺菌常见的三种感染类型
一、志贺菌病的治疗方法有哪些
(一)治疗
1.急性菌痢
(1)一般治疗：症状明显的患者必须卧床休息，按照肠道传染病消毒隔离。饮食以流质为主。病情好转后改用稀饭、面条等。忌食生冷、油腻及刺激性食物。有失水者应酌情补液。对婴儿失水在体重5%～10%范围，可采用世界卫生组织推荐的口服补液盐溶液(ORS)，每升水中含葡萄糖20g、氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g，经我国各地试用近2000例，平均有效率为96.9%。对反复呕吐或严重脱水者，可考虑先静脉补液，尽快改为口服补液。
(2)抗菌治疗：近年来志贺菌对各种药物及抗生素的耐药性逐年增长，目前对常用抗菌药物如磺胺、链霉素、氯霉素与四环素大多耐药，临床疗效相应降低。细菌可呈多重耐药性。所以对于菌痢抗生素的选择，应根据当地流行菌株药敏试验或患者大便标本培养的结果进行选择，避免无针对性的滥用。在一定地区内注意轮换用药。抗菌药物疗效的考核应以粪便培养阴转率为主，治疗结束时阴转率应达90%以上。常用药物包括下列几种：
①喹诺酮类药物：具有抗菌谱广，口服易吸收等优点，近年耐药株逐渐增多，耐药性也可通过质粒介导。对志贺菌感染常用环丙沙星400～600mg/d，分2次或3次口服，疗程3～5天。其他新的喹诺酮类药物，对志贺菌感染也有效。
②磺胺甲?唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲?唑)：剂量为2片/次，2次/d，疗程7天。根据我们使用结果，治愈率可达95%以上。近年来耐药性逐步增长，疗效有下降趋势。对有磺胺过敏，白细胞减少及肝、肾功能不全者忌用。
③抗生素：志贺氏菌对常用抗生素如氯霉素、链霉素、氨苄西林大多均已耐药，部分菌株对多西环素仍然较敏感。多数致病菌体外试验对卡那霉素、庆大霉素仍较敏感，但仅能注射用药，即时效果较好，由于肠壁组织内药物浓度较低，不向肠腔排泌，不易清除细菌，易复发，宜和甲氧苄啶口服合用。国内外的研究表明，头孢菌素类抗生素亦对志贺氏菌有较好的疗效，必要时也可选用。在决定应用抗生素时,应考虑到疾病的严重程度,病人的年龄(儿童的治疗参见第265节细菌性感染中的急性感染性胃肠炎的治疗),卫生状况,进一步传播的可能性和造成细菌耐抗生素的可能性.此外,早期用适当的可吸收的抗菌药物治疗,可明显减轻症状和减少志贺菌的排出.对儿童,TMP-SMX中的TMP成分4mg/kg每12小时1次为首选方案;对成人,用双倍加强片(TMP320mg)每12小时1次.成人还可用诺氟沙星400mg口服每日2次或环丙沙星500mg口服每日2次.很多志贺菌株可能对氨苄青霉素和四环素耐药.
④中药治疗：小檗碱0.3g/次，4次/d，7天为一疗程。或用生大蒜口服，或马苋煎剂口服，或用白头翁汤煎剂口服，均有一定效果。
2.中毒性菌痢力争早期治疗。
(1)抗菌治疗：宜采用静脉滴注给药，可用环丙沙星、左氧氟沙星(左旋氧氟沙星)或头孢菌素类抗生素。情况好转后改为口服，剂量和疗程同急性菌痢。
(2)抗休克治疗：
①扩充血容量：早期应快速输液，立即用右旋糖酐40，10～15ml/kg体重及5%碳酸氢钠5mg/kg体重，于30min～1h静脉推注，以迅速扩张血容量。以后则用1/2张含钠液(生理盐水与葡萄糖注射液各半)，按30～50ml/kg体重静脉快速滴注，6～8h滴完;如果血压不回升，可静脉滴注甘露醇(20%)1g/(kg·次)，可以吸收组织间隙液体，起到扩容作用，也可以防止脑水肿的发生。休克改善后维持输液以葡萄糖为主，与含钠液体比例为3∶1～4∶1，24h维持量为50～80ml/kg体重，缓慢静脉滴注。
②血管活性药物：中毒性菌痢主要为高阻低排性休克，宜采用山莨菪碱(具对抗乙酰胆碱及扩张血管的作用)0.5～1mg/kg体重，成人20～40mg，静脉推注，每5～15分钟1次。直至面色变红、四肢转暖、呼吸好转、血压回升，可暂时停用。如用药后效果不佳，可以改用酚妥拉明加去甲肾上腺素静脉滴注，或用异丙肾上腺素0.1～0.2mg加入5%葡萄糖注射液200ml内静滴，可以加强心肌收缩力，对一些高阻低排的休克有一定效果。
③脑水肿：当患者频繁惊厥，昏迷加深，呼吸不规则，口唇发绀，应及时采用20%甘露醇或25%山梨醇，1.5～2g/(kg·次)，2～3次/d，静脉推注。同时给予地塞米松静脉滴注，限制钠盐摄入，对控制脑水肿有一定作用。
④降温、给氧：发热患者应给予物理降温，可以降低氧耗和减轻脑水肿。对于高热及频繁惊厥患者可以短暂给予冬眠合剂氯丙嗪及异丙嗪各1～2mg/kg体重，肌内注射，可以加强物理降温的效果。
其他治疗热水袋有助于缓解腹部不适,用可被吸收且起减轻刺激作用的甲基纤维素制剂对腹泻和里急后重起不到任何缓解作用.抗胆碱能药物和樟脑阿片酊应尽可能不用,因为它们可引起肠道郁滞,延长发热期,并使大便持续排菌.
3.慢性菌痢以综合治疗为主，包括整体与局部，内因与外因相结合的方针。
(1)一般治疗：注意生活节律，进食易消化、富于营养的饮食，忌生冷、油腻。并积极治疗胃肠道疾病及肠道寄生虫病。
(2)抗菌治疗：如获得阳性结果，应根据药敏选择适当抗生素，或采用过去未曾用过而有效的抗菌药物，联合用药或交叉用药两个疗程。对肠道黏膜病变经久不愈者同时采用局部灌肠疗法，可用5%～10%大蒜溶液200ml加泼尼松20mg及0.25%普鲁卡因10ml，每晚1次，10～14天为一疗程。
(3)免疫治疗：痢疾疫苗疗法，最好采用自家菌苗，隔天皮下注射1次，10～14天1疗程。
(4)调整肠道菌群：慢性菌痢由于长期使用抗菌药物，常有菌群失调。正常肠道菌群受到抑制，而过路菌或外袭菌占优势。发酵型患者应限制乳类及豆制品。腐败型应限制蛋白质饮食。大肠杆菌减少时可给予乳糖及维生素C。肠球菌减少时可给予叶酸。此外，口服乳酶生或枯草杆菌等微生态制剂，以扶植肠道厌氧菌。
(5)中医中药治疗：根据中医辨证论治，慢性菌痢阴虚型，应养阴清肠，可用驻车扎;虚寒型应温脾补肾，收涩固脱，可用真人养脏汤等。
(二)预后
菌痢在多数情况下属于自限性疾病，多于1～2周内痊愈。预后和下列因素有关：①年老体弱、婴幼儿及免疫功能低下患者，并发症多，预后严重;②中毒性菌痢病死率较高，尤其是呼吸衰竭型;③痢疾志贺菌Ⅰ型引起症状较为严重，而福氏菌易致慢性，耐药性菌株则影响疗效;④采用适当抗菌药物对清除感染有重要作用。用药不当、疗程不足、治疗不及时均影响疗效。
二、简述志贺菌的主要致病物质及所致疾病。
志贺菌主要致病是由于侵袭力、内毒素以及外毒素。
侵袭力比较强，首先感染肠粘膜的M细胞，通过分泌系统向肠上皮细胞以及巨噬细胞分泌4种蛋白质，导致细胞膜内陷，促进志贺菌的胞吞。志贺菌能溶解吞噬小泡，从而在细胞内生长繁殖。又通过细胞内的肌动纤维的重排，推动细菌进入毗邻细胞，开始细胞的细胞的传播。这样，志贺菌逃避了免疫系统的清除作用，并通过诱导细胞的程序性死亡得到存活。在这个过程中，引起包细胞介素1β的释放，吸引了多行核包细胞的感染组织，致使肠壁的完整组织破坏，使得志贺菌可以到达较深层的上皮细胞。坏死的黏膜，死亡的白细胞、死亡的红细胞以及纤维蛋白、细胞碎片形成了脓血粘液便。
内毒素使得肠黏膜的通透性增高，促进志贺菌内毒素的吸收，引起发热；内毒素可以破坏肠黏膜，引起炎症、出血、溃疡；内毒素还能作用于肠壁植物神经，使肠功能发生紊乱，肠蠕动失调和痉挛，尤其直肠括约肌最为明显，因而出现腹痛以及里急后重症状。内毒素入血可以导致急性中毒性痢疾，因为内毒素可以使微血管痉挛、缺血和缺氧，导致DIC、多器官功能衰竭和脑水肿。
外毒素只有立即痢疾志贺菌产生，称为志贺毒素。外毒素主要使得细胞的蛋白质合成受阻...志贺菌主要致病是由于侵袭力、内毒素以及外毒素。
侵袭力比较强，首先感染肠粘膜的M细胞，通过分泌系统向肠上皮细胞以及巨噬细胞分泌4种蛋白质，导致细胞膜内陷，促进志贺菌的胞吞。志贺菌能溶解吞噬小泡，从而在细胞内生长繁殖。又通过细胞内的肌动纤维的重排，推动细菌进入毗邻细胞，开始细胞的细胞的传播。这样，志贺菌逃避了免疫系统的清除作用，并通过诱导细胞的程序性死亡得到存活。在这个过程中，引起包细胞介素1β的释放，吸引了多行核包细胞的感染组织，致使肠壁的完整组织破坏，使得志贺菌可以到达较深层的上皮细胞。坏死的黏膜，死亡的白细胞、死亡的红细胞以及纤维蛋白、细胞碎片形成了脓血粘液便。
内毒素使得肠黏膜的通透性增高，促进志贺菌内毒素的吸收，引起发热；内毒素可以破坏肠黏膜，引起炎症、出血、溃疡；内毒素还能作用于肠壁植物神经，使肠功能发生紊乱，肠蠕动失调和痉挛，尤其直肠括约肌最为明显，因而出现腹痛以及里急后重症状。内毒素入血可以导致急性中毒性痢疾，因为内毒素可以使微血管痉挛、缺血和缺氧，导致DIC、多器官功能衰竭和脑水肿。
外毒素只有立即痢疾志贺菌产生，称为志贺毒素。外毒素主要使得细胞的蛋白质合成受阻，导致上皮细胞的损伤，部分志贺毒素可以介导肾小球细胞的损伤，导致溶血性尿毒综合征。
三、痢疾志贺菌感染有哪些临床类型
痢疾志贺菌感染是指由志贺菌属(又称痢疾杆菌)引起的肠道传染病。通称为细菌性痢疾或志贺菌病。其主要临床表现是腹痛、腹泻、里急后重和粘液血便，并可伴有发热及全身毒血症症状，严重的可有中毒性休克或中毒性脑病。根据临床表现不同，可分为下列
临床类型：
(1)急性菌痢：普通型(典型)、轻型(非典型)、中毒型。中毒型菌痢根据临床表现不同又可分为休克型(周围循环衰竭型)、脑型(呼吸衰竭型)及混合型。
(2)慢性菌痢：是指急性菌痢病程迁延超过2个月病情未愈者。可分慢性迁延型、急性发作型、慢性隐匿型。
四、目前认为志贺菌致病必须具备的条件是( )。
【答案】：D
志贺菌通称痢疾杆菌，是人类细菌性痢疾的病原菌，以病人和带菌者为传染源，无动物宿主。致病必须具备3个条件：①具有介导细菌吸附的光滑性脂多糖“O”抗原；②具有侵袭上皮细胞并在其中繁殖的能力；③侵袭、繁殖后可产生毒素。
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