中医病历模板(一份完整病历范文)

一、病历书写基本要求6个

病历书写的基本要求是：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

1、客观

是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反应出来的内容。

2、真实

是医师询问病史、检查病人后、对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。

3、准确

是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。

4、及时

是医务人员在规定的时间内完成相应病历内容的书写。

5、完整

是医师询问病史、查体要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。

6、规范

是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。

病历书写的重要性

病历是医疗工作的全面记录，也是一种重要法律证据。当前，医患关系紧张，医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，有必要重视关于病历的书写。

书写病历是临床实践中十分重要的工作。书写完整而规范的病历是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

二、病历书写基本规范

病历书写基本规范：

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

病历书写包括内容

病例书写一般指入院病例的书写，包括一般情况、主诉现病史、既往史、个人史、查体、辅助检查、诊断等等内容。

1、一般情况包括患者姓名、性别、种族、年龄、地址等情况。

2、主诉现病史，需要描述患者住院主要原因为主诉，细化发病住院原因、时间、经过及现行病情，还需介绍入院途径等。

3、既往史需要描述患者既往是否患有慢性病、传染病、手术情况、用药情况、过敏情况及输血等情况。

4、个人史需要描述患者接种情况，冶游、吸烟饮酒等情况。

5、家族史则需要描述患者家族中是否有家族聚集病或遗传疾病；如女性还需描述月经情况。

6、系统查体包括循环系统、呼吸系统、消化系统等人体八大系统简单情况。

7、专科查体需要就本次住院疾病症状有针对性、专业性进一步性体格检查。

8、辅助检查需要记录患者是否就本次住院疾病完善过相关检查，其结果怎样。

三、病历书写原则

病历书写的原则包括以下几点：

1.准确性：病历必须真实、准确地记录患者的病情、就医经历和医嘱等信息，确保医疗质量。

2.完整性：病历应记录患者的详细信息，包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、实验室检查、影像学检查、其他检查及治疗方案等，确保医疗过程可追溯。

3.可读性：病历应书写清晰、易于阅读。医生应注意书写规范，语言简洁、准确、逻辑清晰、结构完整、排版美观。

4.时效性：病历应及时、规范地完成，以便对患者的病情进行评估，并向患者或家属提供准确、及时的医疗建议和诊断。

5.保密性：病历应严格保护患者隐私，并遵守相关法律法规。

在书写病历时，一般需要包括以下内容：

基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、就诊时间和就诊科室等。

主诉：患者自己所述的症状和疼痛部位。

现病史：详细记录患者目前的病情，包括症状出现的时间、程度和影响等。

既往史：记录患者既往生活和疾病史，如手术史、疾病史、个人和家族病史等。

体格检查：医生对患者的身体进行系统检查，包括体温、血压、呼吸、脉搏、皮肤、四肢和腹部等。

实验室检查：记录患者的实验室检查结果，如血液、尿液、肝功能、心电图等。

诊断：根据患者的症状和检查结果，医生做出的初步诊断和鉴别诊断。

治疗方案:依据患者的病情和诊断，医生制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

以上是病历书写的基本内容。当然，在实际操作中，应根据患者的具体情况进行详细记录和分析。在书写时要注意使用科学、规范、简明的语言，避免使用主观性词语和消极词汇。

四、病历书写规范是什么

中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：性别：男年龄：5岁民族：出生地：婚况：未婚职业：单位：邮政编码：常住地址：入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。《病历书写基本规范》第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

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